作為微生物的家園，人體消化道的微生物群由10~100萬億個(gè)微生物組成，種類多達(dá)500~1000種1。近年來，越來越多的研究表明，腸道微生態(tài)與肝臟疾病之間有著“千絲萬縷”的聯(lián)系。
本文將結(jié)合新近發(fā)表的《雙歧桿菌三聯(lián)活菌散/膠囊應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病的中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》2，梳理消化道微生物群對(duì)肝臟疾病的影響及益生菌在相關(guān)疾病治療方面發(fā)揮的作用。
「細(xì)說」肝臟與消化道微生物群
肝臟與腸道有著共同的胚胎學(xué)起源，二者在結(jié)構(gòu)和功能上有著天然廣泛的聯(lián)系，腸道血液回流形成門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，構(gòu)成肝臟80%的血供，這使肝臟暴露于多種胃腸道環(huán)境因素當(dāng)中，包括營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、脂肪酸、維生素、細(xì)菌和細(xì)菌因子3-4。
腸源性毒素如內(nèi)毒素脂多糖（LPS）和腸道菌群產(chǎn)物需要肝臟依賴其固有免疫系統(tǒng)發(fā)揮防御作用；肝臟調(diào)節(jié)代謝和免疫應(yīng)答，又通過膽汁分泌和腸肝循環(huán)影響腸道功能。微生物群是維持腸黏膜完整性和通透性一個(gè)重要因素，腸道完整性的破壞可能會(huì)使肝病進(jìn)展惡化，而肝纖維化等肝臟完整性的改變可導(dǎo)致膽汁酸的產(chǎn)生減少，進(jìn)而加劇腸道微生物群的失調(diào)3-4。
改善腸道菌群有益于肝病的治療——益生菌可通過對(duì)腸道菌群、腸道屏障功能及腸道免疫的修復(fù)來改善肝病時(shí)腸道的病理狀態(tài)，繼而改善肝臟病變3。
雙歧桿菌三聯(lián)活菌散/膠囊是國(guó)內(nèi)臨床常用的益生菌制劑，最新版的《雙歧桿菌三聯(lián)活菌散/膠囊應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病的中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》對(duì)其在肝臟疾病領(lǐng)域的治療做了具體推薦。
肝臟代謝性疾病
共識(shí)推薦：雙歧桿菌三聯(lián)活菌散/膠囊可用于治療肝臟代謝性疾病，如代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）或酒精性肝?。ˋLD），以改善肝功能。
MAFLD也稱非酒精性脂肪性肝病，患者由于腸道通透性的改變，細(xì)菌及細(xì)菌因子會(huì)移位進(jìn)入門靜脈循環(huán)，引起細(xì)菌DNA和細(xì)菌內(nèi)毒素的全身性循環(huán)；不僅如此，腸道菌群可直接或通過代謝產(chǎn)物短鏈脂肪酸等調(diào)節(jié)T細(xì)胞免疫功能，參與非酒精性肝癌的發(fā)生、發(fā)展5,6；此外，菌群代謝產(chǎn)物也參與調(diào)節(jié)肝臟脂肪代謝，增加肝臟脂肪合成，而使用微生態(tài)制劑則可能以此機(jī)制降低肝臟脂肪和血漿甘油三酯水平7。
多項(xiàng)RCT研究表明8-12，雙歧桿菌三聯(lián)活菌散／膠囊作為MAFLD的輔助治療具有一定療效，可降低患者血清內(nèi)毒素水平，抑制肝細(xì)胞炎癥和免疫損傷，改善肝功能，為MAFLD的治療提供了新的方案選擇。
ALD也是引起肝硬化和肝癌的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，在ALD患者中，于標(biāo)準(zhǔn)酒精解毒治療基礎(chǔ)上使用雙歧桿菌等益生菌，與單純標(biāo)準(zhǔn)治療相比，可恢復(fù)患者的腸道菌群平衡，并在一定程度上改善酒精誘導(dǎo)的肝損傷13。
肝硬化
共識(shí)推薦：雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊可改善肝硬化患者的腸道菌群失調(diào)和腸道屏障功能，可能預(yù)防肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP），甚至在一定程度上降低肝性腦病惡化率。
肝硬化由于靜脈壓升高導(dǎo)致胃腸道淤血，黏膜充血，組織水腫，胃腸道蠕動(dòng)變緩，腸道通透性增加，腸道pH值改變，且腸道屏障功能減弱，常腹瀉，這些諸多因素使腸道細(xì)菌更易過量生長(zhǎng)，并發(fā)生細(xì)菌移位，可誘發(fā)肝臟炎癥14。
益生菌可能降低體內(nèi)炎癥因子水平，進(jìn)而改善肝硬化患者腸道屏障功能15。RCT研究結(jié)果表明，在肝硬化患者的常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊可降低二胺氧化酶、血漿內(nèi)毒素，以及IL-6 和TNF-α 等炎癥因子水平，并顯著改善腸道菌群失調(diào)15-17。
除此之外，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊對(duì)預(yù)防肝硬化患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生也具有一定效果：肝硬化患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊可顯著降低SBP的發(fā)生率，并具有調(diào)節(jié)腸道菌群、增強(qiáng)免疫和降低內(nèi)毒素血癥等輔助治療作用2。
雙歧桿菌三聯(lián)活菌在肝臟疾病術(shù)后的輔助治療中也發(fā)揮了一定作用
共識(shí)推薦：雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊有利于調(diào)節(jié)腸道菌群，可作為輔助治療在一定程度上可能改善肝癌患者的肝功能。
雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊用于肝癌的輔助治療可能具有一定有益作用：一項(xiàng)RCT研究顯示，在肝癌患者肝切除術(shù)前14d和術(shù)后11d應(yīng)用雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑，可改善患者的腸道屏障完整性，并降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率（P＜0.05）18。另一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合還原型谷胱甘肽靜脈滴注，可改善原發(fā)性肝癌經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）術(shù)后患者的肝功能，降低ALT、AST和內(nèi)毒素水平，改善腸道菌群失調(diào)（均P＜0.05）19。
共識(shí)推薦：輔助使用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊可能用于膽囊切除術(shù)后患者的腹瀉。
膽囊切除術(shù)后可導(dǎo)致腸道菌群改變，出現(xiàn)腸道并發(fā)癥（如腹瀉）?；谝嫔纳颇c道微生態(tài)環(huán)境的作用，有研究發(fā)現(xiàn)，膽囊切除術(shù)后腹瀉患者在低脂飲食、止瀉藥等治療基礎(chǔ)上聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊具有較好療效，并可升高患者腸道分泌型免疫球蛋白A水平，或降低血清Ｄ-乳酸和５-羥色胺水平，有利于重建腸道微生態(tài)平衡和提高腸道免疫力20-21。
陳熙 教授
安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 主任
醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師
中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)小腸鏡學(xué)組委員
中國(guó)女醫(yī)師學(xué)會(huì)第一屆消化專委會(huì)委員
安徽省健康服務(wù)業(yè)協(xié)會(huì)消化健康管理分會(huì)會(huì)長(zhǎng)
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